| ESTADO
CIVIL: |
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| PAIS
DE RESIDENCIA |
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| CORREO
ELECTRONICO : |
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| NIVEL DE INSTRUCCIÓN: |
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| OCUPACIÓN: |
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| DATOS
COMPLEMENTARIOS |
| ESTRUCTURA
FAMILIAR |
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| TRATAMIENTO
PSICOLOGICO O PSIQUIATRICO |
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| CONSUME DROGAS |
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| DROGA PROBLEMA |
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| TIEMPO DE CONSUMO |
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| FRECUENCIA DE
CONSUMO |
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| TIPO DE CONSULTA |
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| MOTIVO
DE CONSULTA |
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